IGÉNYLŐLAP SORSZÁMA:
ÖSZTÖNDÍJ IGÉNYLŐ ADATLAP
Balatonfüred Város Önkormányzata, az EFOP-1.5.2-16-2017-00016 azonosítószámú
Humán közszolgáltatások fejlesztése az Észak-Balatoni térségben című project megvalósítására létrejött konzorcium (továbbiakban: Konzorcium) vezetője által kiírt
települési ösztöndíj igényléséhez
a középiskolai oktatásban és felsőoktatásban tanuló fiatalok részére
2019/20-es tanévre vonatkozóan
Pályázó neve: ………………………………………………………………………………
Adóazonosító jel: ………………………………………………………………………………
Taj szám: ………………………………………………………………………………
Születési hely, dátum: ……………………………………………………………………………
Anyja neve: ………………………………………………………………………………
Lakcím (állandó, vagy bejelentett ideiglenes lakcím):
………………………………………………………………………………
Telefonszám: ………………………………………………………………………………
E-mail: ………………………………………………………………………………
Számlavezető pénzintézet: ……………………………………………………………………
Bankszámlaszám: ………………………………………………………………………………
Oktatási intézmény neve: ………………………………………………………………………
….…………………………………………………………………………..
Pályázó kijelenti, hogy
legalább 2 éve konzorciumi tag településen állandó lakcímmel vagy tartózkodási hellyel rendelkezik,
a tárgyévre vonatkozóan más települési ösztöndíjban
részesül / nem részesül*,
utolsó aktív félévének tanulmányi átlaga: ………….
Mutassa be röviden, milyen módon vesz részt a település közösségi életében:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Kérem, nyilatkozzon:
nagycsaládban él: IGEN / NEM*
egyszülős családban él: IGEN / NEM*
Kérem, adja meg az egy háztartásban élő családtagok egy főre eső jövedelmének mértékét:
…………………………………………………………………………………………………..
Kérem, jelölje, hogy az ösztöndíj folyósításának időszaka alatt minimum két alkalommal vállal-e önkéntes munkát az EFOP-1.5.2-16-2017-00016 projekt rendezvényeinek, tevékenységeinek megvalósítása során:
IGEN / NEM*
Az ösztöndíj igénylő adatlaphoz kötelezően csatolandó mellékletek listája:
az ösztöndíjat igénylő személy pályázat benyújtását megelőző félévről szóló bizonyítványának másolata,
eredeti hallgatói/tanulói jogviszony igazolás az aktív hallgatói/tanulói jogviszonyra vonatkozóan és
c) lakcímkártya és a személyi igazolvány másolata
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a pályázati űrlapon és mellékleteiben az általam feltüntetett adatok a valóságnak megfelelnek.
Hozzájárulok ahhoz, hogy a pályázati eljárásban közölt személyes adataimat Balatonfüred Város Önkormányzata nyilvántartásba vegye, és azokat az EFOP-1.5.2-16-2017-00016 azonosító számú projekttel összefüggő nyilvántartásokban kezelje.
Kelt: …………….. (település) 2019.………………………………
a pályázó aláírása